№518, Жидкостная цитология. Цитологическое исследование биоматериала шейки матки (окрашивание по Папаниколау)

Жидкостная цитология ThinPrep® - стандарт проведения цитологического исследования биоматериала из шейки матки. 

Рак шейки матки (РШМ) – второй по распространенности тип рака среди женского населения, от которого ежегодно умирает более 250 000 женщин во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в течение 10 ближайших лет смертность от рака шейки матки может возрасти на 25%. 

Процесс развития РШМ длительный. Период от интраэпителиального поражения клеток низкой степени (LSIL – low grade squamous intraepithelial lesion), интраэпителиального поражения клеток высокой степени (HSIL– high grade squamous intraepithelial lesion) до инвазивного рака шейки может составить 10-15 лет. Это означает, что у женщин достаточно времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного РШМ. 

Для выявления предраковых изменений, которые при отсутствии лечения могут привести к развитию рака, проводится цитологический скрининг рака шейки матки: тестирование всех женщин, у большинства из которых симптомы не проявляются (цитологическое исследование биоматериала шейки матки, окрашивание по Папаниколау, Рар-тест). 

Жидкостная цитология – это стандартизированная технология приготовления цитологического препарата. Сегодня она признана наиболее информативным способом получения биологического материала и рекомендована в качестве «золотого стандарта» диагностики интраэпителиальных неоплазий слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Выдача результата осуществляется в соответствии с классификацией Bethesda. 

Преимущества жидкостной цитологии 

1. Улучшенное качество материала:

a) в контейнер со стабилизирующим раствором попадает весь полученный эпителиально-клеточный материал;
б) минимизируется содержание слизи, форменных элементов крови, элементов воспаления, разрушенных клеток;
в) клетки сохраняют как морфологические, так и молекулярно-биологические свойства. 

2. Длительный срок хранения полученного биоматериала: материал хранится в специальном стабилизирующем растворе PreservCyt, который предотвращает преждевременное высыхание клеток, что позволяет сохранить образец в оптимальных условиях для дальнейшей транспортировки в лабораторию. 

3. Быстрое приготовление цитологического препарата. 

4. Из полученного биологического материала можно приготовить несколько цитологических препаратов. 

5. Приготовление стандартизированного монослойного мазка. 

6. Стандартизированные методики окрашивания. Таким образом, по сравнению с традиционным методом приготовления мазка со слизистой шейки матки, применение новой технологии жидкостной цитологии позволяет значительно повысить качество цитологического мазка. 

Главный недостаток цитологического исследования традиционного мазка из шейки матки – большая доля (до 20-40%) ложноотрицательных заключений. Ошибки цитологического метода более чем в 60% вызваны нарушениями процедур взятия и подготовки материала для исследования. Основными причинами неадекватности цитологического препарата, приготовленного традиционным способом, являются недостаточное количество эпителиально-клеточного материала в мазке, неравномерное распределение биологического материала на стекле, большое содержание слизи, элементов воспаления, форменных элементов крови, высокая частота артефактов по причине высыхания препарата после взятия мазка (нарушение правил влажной фиксации), неполное прокрашивание клеточного материала из-за его многослойности (толстый мазок). 

Технология жидкостной цитологии является стандартизированной технологией приготовления цитологического препарата. Использование технологии жидкостной цитологии позволяет снизить количество ложных результатов благодаря использованию стабилизирующего раствора, а также специального инструмента для взятия материала – щеточки Cervex-Brush (рис. 1). 

Рис. 1. Пластиковая щетка-кисточка типа Cervex-Brush 

Ограничения метода жидкостной цитологии 

В тонкослойных мазках, приготовленных методом ЖЦ, отсутствуют элементы фона, что улучшает качество препарата с точки зрения оценки клеток, но в то же время не всегда дает возможности оценить клеточное окружение с точки зрения воспалительного процесса (наличия лейкоцитов, микрофлоры и пр.). 

Особенности технологии ThinPrep®: 

1. Консервирующая среда во флаконе для взятия образца выполнена на основе метанола: метанол обладает лучшими консервирующими свойствами и не приводит к деформации клеток. 

2. Технология вакуумной мембранной фильтрации позволяет: 

а) получать стандартизированные препараты высокого качества диаметром 2 см; 

б) эффективно проводить очистку препарата от слизи и эритроцитов; 

в) концентрировать диагностически значимые элементы на фильтре с последующим переносом на стекло; 

г) контролировать толщину клеточного слоя на фильтре и получать монослойный, информативный препарат стандартной клеточности вне зависимости от исходной клеточности образца; 

д) сохранять в препарате воспалительные элементы (лейкоциты, бактерии, грибы и пр.) для оценки общего состояния. 

3. Высокое качество препарата обеспечивает значительное увеличение выявляемости интраэпителиальных поражений (в два и более раз по сравнению с традиционным цитологическим исследованием). 

4. Содержимое флакона можно использовать для проведения дополнительных исследований: ПЦР-тесты на вирус папилломы человека и другие ИППП, иммуноцитохимические тесты и другие исследования (в том числе отсроченные, так как крышка флакона остается неповрежденной после обработки образца в процессоре). 

5. Методика ThinPrep позволяет работать как с гинекологическим, так и с негинекологическим материалом. 

6. Автоматическая сверка штрих-кода на флаконе с образцом и на стекле исключает возможность ошибки и обеспечивает прослеживаемость каждого образца. 

7. Большим преимуществом технологии ThinPrep® является максимальный уровень автоматизации исследования, что позволяет обеспечить стандартизацию и высокое качество результата.

1. American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American Society for Clinical Pathology (ASCP). Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. - Atlanta, GA 30329-4027 USA. 2012. http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf. 
2. Arbyn M., Anttila A. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. 2008:25. 
3. Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. Canadian Medical Association. 2003;169(5):431-434. 
4. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. Canadian Medical Association. 2001;164(7):1017-1025. 
5. Shroyer K.R., Chivukula M. et al. CINtec® p16 Cervical Histology Compendium & Staining Atlas. Roche Diagnostics International Ltd. CH-6343 Rotkreuz. - Switzerland. 2012. http://www.roche.com/index.htm. 
6. Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study. Journal of cancer and clinical oncology. 2001;19(7):1906-1915. 
7. Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears. Obstetrics and Gynecology. 2000;96:410-416. 
8. Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System. Terminaligy for reporting results of cervical cytology. Journal of the American Medical Association. 2002;16:2114-2118. 
9. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - WHO, Geneva. 2006. http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/text.pdf. 
10. Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. Journal of the American Medical Association. 2002;287(16):2120-2129. 
11. Воробьев С.Л., Иванова Т.М. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки. - М. 2013:15. 
12. Клинические рекомендации МЗ РФ от 02.11.2017. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. - М. 2017. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71716538/#1000. 
13. Национальный стандарт РФ. ГОСТ Р57005-2016. Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки. - М.; Изд. «Стандартинформ». 2016. http://files.stroyinf.ru/Data/621/62185.pdf. 
14. Приказ МЗ РФ от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». - М. 2017. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71730314/.

Конечной целью цитологического исследования материала из цервикального канала и шейки матки является выявление рака шейки матки и предшествующих ему состояний. Важно получить информативный материал, свободный от крови, слизи, воспалительного экссудата и лубрикантов, так как это влияет на чувствительность метода. 

При осуществлении взятия материала для цитологического исследования из шейки матки следует соблюдать определенные правила: 

1. В направлении на цитологическое исследование обязательно указываются клинические данные, диагноз, данные о менструальном цикле, прием гормональных препаратов за последнее шесть месяцев, а также особенности и место получения материала. 

2. При профилактическом осмотре нежелательно брать мазок: 

- ранее 7-го дня от начала менструального цикла; 

- ранее 48 часов после полового контакта, использования вагинальных лекарственных средств, спермицидов, лубрикантов, при наличии генитальной инфекции, во время менструации и после спринцевания. 

3. Мазок берется до бимануального исследования, кольпоскопии, обработки раствором уксусной кислоты. 

4. Нельзя промывать шейку матки физраствором, так как это может привести к получению образца с малым количеством клеток. 

5. Перед взятием материала нужно аккуратно удалить излишек слизи и других выделений, используя инструменты с закругленными краями и марлевый тампон. При необходимости удалить воспалительный экссудат из цервикального канала. 

6. Взятие клеточного материала производится цитощеткой Cervex-Brush специальной конфигурации, в зеркалах, во избежание попадания постороннего материала. При круговом вращении по часовой стрелке щеточка Cervix-Brush собирает клетки не только многослойного плоского эпителия эктоцервикса и призматического эпителия нижней трети цервикального канала, но и, что важно, эпителия переходной зоны. 

7. Перенос материала во флакон с консервирующей средой должен происходить быстро.

1. American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American Society for Clinical Pathology (ASCP). Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. - Atlanta, GA 30329-4027 USA. 2012. http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf. 
2. Arbyn M., Anttila A. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. 2008:25. 
3. Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. Canadian Medical Association. 2003;169(5):431-434. 
4. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. Canadian Medical Association. 2001;164(7):1017-1025. 
5. Shroyer K.R., Chivukula M. et al. CINtec® p16 Cervical Histology Compendium & Staining Atlas. Roche Diagnostics International Ltd. CH-6343 Rotkreuz. - Switzerland. 2012. http://www.roche.com/index.htm. 
6. Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study. Journal of cancer and clinical oncology. 2001;19(7):1906-1915. 
7. Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears. Obstetrics and Gynecology. 2000;96:410-416. 
8. Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System. Terminaligy for reporting results of cervical cytology. Journal of the American Medical Association. 2002;16:2114-2118. 
9. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - WHO, Geneva. 2006. http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/text.pdf. 
10. Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. Journal of the American Medical Association. 2002;287(16):2120-2129. 
11. Воробьев С.Л., Иванова Т.М. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки. - М. 2013:15. 
12. Клинические рекомендации МЗ РФ от 02.11.2017. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. - М. 2017. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71716538/#1000. 
13. Национальный стандарт РФ. ГОСТ Р57005-2016. Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки. - М.; Изд. «Стандартинформ». 2016. http://files.stroyinf.ru/Data/621/62185.pdf. 
14. Приказ МЗ РФ от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». - М. 2017. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71730314/.

Скрининговые, диспансерные обследования женщин с целью ранней диагностики и профилактики рака шейки матки (см. также тесты диагностики вируса папилломы человека). Рекомендации по периодичности цитологического скрининга варьируют. В основном исследование показано женщинам в возрасте 21-65 лет (при отсутствии установленной патологии) один раз в 3-5 лет.

1. American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American Society for Clinical Pathology (ASCP). Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. - Atlanta, GA 30329-4027 USA. 2012. http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf. 
2. Arbyn M., Anttila A. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. 2008:25. 
3. Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. Canadian Medical Association. 2003;169(5):431-434. 
4. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. Canadian Medical Association. 2001;164(7):1017-1025. 
5. Shroyer K.R., Chivukula M. et al. CINtec® p16 Cervical Histology Compendium & Staining Atlas. Roche Diagnostics International Ltd. CH-6343 Rotkreuz. - Switzerland. 2012. http://www.roche.com/index.htm. 
6. Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study. Journal of cancer and clinical oncology. 2001;19(7):1906-1915. 
7. Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears. Obstetrics and Gynecology. 2000;96:410-416. 
8. Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System. Terminaligy for reporting results of cervical cytology. Journal of the American Medical Association. 2002;16:2114-2118. 
9. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - WHO, Geneva. 2006. http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/text.pdf. 
10. Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. Journal of the American Medical Association. 2002;287(16):2120-2129. 
11. Воробьев С.Л., Иванова Т.М. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки. - М. 2013:15. 
12. Клинические рекомендации МЗ РФ от 02.11.2017. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. - М. 2017. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71716538/#1000. 
13. Национальный стандарт РФ. ГОСТ Р57005-2016. Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки. - М.; Изд. «Стандартинформ». 2016. http://files.stroyinf.ru/Data/621/62185.pdf. 
14. Приказ МЗ РФ от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». - М. 2017. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71730314/.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета 

Результат предоставляют в виде цитологического ответа согласно классификации Бетесда. 

Интерпретация результатов 

Пункт 1. Адекватность образца. 

Указывается адекватность материала по количественному и качественному составу: 

• адекватный (дается описание клеточного состава); 
• недостаточно адекватный, т. е. недостаточно полноценный по количественному и качественному составу с указанием причины (дается описание клеточного состава); 
• неудовлетворительный для оценки, т. е. клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса, с указанием причины. 

Пункт 2. Цитологическое описание. 

Описывается полученный эпителиально-клеточный состав, включая зону трансформации (метаплазированный, цилиндрический эпителий). При наличии указываются интраэпителиальные изменения со ссылкой на пункт 4. 

Пункт 3. Доброкачественные изменения. 

Включают доброкачественные изменения, такие как: 

• репаративные; 
• дегенеративные; 
• гипер-, пара-, дискератоз;
• бактериальный вагиноз;
• лучевые изменения;
• увеличения ядер плоского, метаплазированного эпителия. 

При отсутствии всего вышеперечисленного в пункте 3 обязательно отмечается, что доброкачественные изменения эпителия (дегененеративные, репаративные, гиперкератоз, паракератоз и др.) не обнаружены. 

Пункт 4. Патологические изменения. 

При наличии указываются обнаруженные патологические изменения в соответствии с классификацией Бетесда: 

• ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) – атипия плоского эпителия неясного значения; 
• ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL) – атипия плоского эпителия, не исключающая HSIL; 
• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени; 
• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени;
• CIS (carcinoma in situ) – карцинома in situ; 
• AG-US (atypical glandular cells of undetermined significance) – атипия железистого эпителия неясного значения; 
• AIS (adenocarcinoma in situ) – эндоцервикальная карцинома in situ. 

Если патологические изменения не выявлены, в этом пункте указывается их отсутствие. 

Пункт 5. Дополнительные уточнения. 

В этом пункте указывают обнаруженные элементы грибка типа Candida, Trichomonas vaginalis, бактерии, сходные с Actinomyces, флора, если таковые обнаруживает цитолог.

1. American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American Society for Clinical Pathology (ASCP). Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. - Atlanta, GA 30329-4027 USA. 2012. http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf. 
2. Arbyn M., Anttila A. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. 2008:25. 
3. Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. Canadian Medical Association. 2003;169(5):431-434. 
4. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. Canadian Medical Association. 2001;164(7):1017-1025. 
5. Shroyer K.R., Chivukula M. et al. CINtec® p16 Cervical Histology Compendium & Staining Atlas. Roche Diagnostics International Ltd. CH-6343 Rotkreuz. - Switzerland. 2012. http://www.roche.com/index.htm. 
6. Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study. Journal of cancer and clinical oncology. 2001;19(7):1906-1915. 
7. Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears. Obstetrics and Gynecology. 2000;96:410-416. 
8. Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System. Terminaligy for reporting results of cervical cytology. Journal of the American Medical Association. 2002;16:2114-2118. 
9. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - WHO, Geneva. 2006. http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/text.pdf. 
10. Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. Journal of the American Medical Association. 2002;287(16):2120-2129. 
11. Воробьев С.Л., Иванова Т.М. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки. - М. 2013:15. 
12. Клинические рекомендации МЗ РФ от 02.11.2017. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. - М. 2017. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71716538/#1000. 
13. Национальный стандарт РФ. ГОСТ Р57005-2016. Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки. - М.; Изд. «Стандартинформ». 2016. http://files.stroyinf.ru/Data/621/62185.pdf. 
14. Приказ МЗ РФ от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». - М. 2017. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71730314/.